一个星期六的早上,克雷格·亚当斯(Craig Adams)站在新泽西州纽布伦瑞克的罗伯特·伍德·约翰逊大学医院外面。这是个阴冷的晴天。前一天刚满40岁的亚当斯,穿着双白色运动鞋,一件长袖衬衫裹着里面的黑色T恤。一头稀疏的头发耷拉在他依然年轻的脸上。如果不是白色裤衩裆部上那些星星点点的假血的红色血渍,他的外表毫不起眼。这些血渍有着预期的效果:驶过角落的司机们纷纷放慢车速,盯住他手上端着的标志牌,上面写着“停止用医疗借口进行生殖器虐待(No Medical Excuse for Genital Abuse)”。
这些抗议行为是由最近的一起事件引发的,但其关注的问题却是一个古老的难题。环切手术已经进行了几千年之久。如今在美国,它是如此常见,以至于包皮都成了稀罕物,以后可能会更少见。在抗议之前几个星期,疾病控制和预防中心(CDC,Centers for Disease Control and Prevention)建议医疗专业人员告知男孩们和他们的父母关于这种手术的种种好处,包括保护他们免受某些性传播疾病的影响,而手术的风险则被CDC描述为“低的”。但那些抗议者却希望驶过此地的司机明白一点,在这个问题上并没有所谓医学共识。例如,由于健康原因,欧洲人就不建议进行包皮手术,因为其益处仍不清楚。与此同时,一些西方组织正对数百万的非洲男性进行包皮环切手术进行投资,以试图控制艾滋病毒——批评者声称这场运动所依据的证据值得怀疑。
然后到了维多利亚时期。1870年的一天,一名叫刘易斯·沙耶尔(Lewis Sayre)的纽约矫形外科医生被要求检查一名患有双腿瘫痪的五岁男孩。沙耶尔属于维多利亚时代绅士的典型写照:三件套的西装外加领结和羊角扣。他德高望重,是纽约最古老的公立医院——贝尔维尤医院(Bellevue hospital)工作的著名医生,同时也是美国医学协会(the American Medical Association)的早期成员。
之后,包皮手术的“火炬”已经从沙耶尔传递给了彼得·查尔斯·雷蒙迪诺(Peter Charles Remondino),一位颇受欢迎的圣地亚哥医生。其行医理念可以回溯至14世纪的欧洲医生那里。他在1891年写了一本颇有影响力的关于割礼的书,书中将包皮描述为“恶性的影响”,可以从“身体,精神以及道德上削弱一个人,让他如同置身监狱或者是精神病院”。他建议,保险公司应该将未受割礼的男人归类为“危险人物”。
如今,包皮环切术是美国最常见的手术:每年约有120万名婴儿接受手术,总费用高达2.7亿美元。包皮环切术的人气从70年代的高峰期起有所波动:CDC最近估测,目前新生儿中有60%进行过这项手术。部分原因可能是由于美国儿科协会(AAP,the American Association of Pediatrics)对这个问题的表态不明确。但2012年美国儿科协会宣布,包皮环切术利大于弊,这意味着手术施行率可能会再次上升。
在盖尔德纳的论文发表前一年,英国国立医疗服务机构(the National Health Service)的官员听取了他的建议,拒绝了包皮环切术,除非是必要的医疗。到1958年,英国的包皮环切率下降到接近10%(其中不包括因宗教原因施行割礼的英国男子),现在的比例为6%或更低。
欧洲其他地方的情况也是如此。维多利亚时代对割礼的关注集中于那些说英语的国家,使其从未扩散到其他地方。当欧洲专家调查其证据时,他们通常认为并没有合适的理由必须进行包皮环切术。例如,在2010年,荷兰皇家医学协会(the Royal Dutch Medical Association)审查美国儿科协会的研究后,进行了同样的研究。除了可以预防能用抗生素治疗的尿路感染外,他们认为包皮环切术对于健康益处是“可疑的,证据薄弱的,并且对西方国家的公共卫生几乎没有影响”。
另一个难题时关于包皮环切术的有效性。一种测量有效性的方法是看需要被治疗者的数量(NNT,the number needed to treat),这个数字的意思是:为了预防单例疾病,有多少人需要被这种方法治疗?对于理想的治疗而言,答案是一个人。但阴茎癌是很罕见的,并且包皮环切并不能提供完全的保护,因此相当于需要大约900个包皮环切术患者来预防单个病例。这是一个非常高的NNT数值。作为对比的是,为了预防一例心血管疾病,只需50人服用阿司匹林。
还有一点值得注意的是,其他的预防方法可以对阴茎癌产生更大的影响。例如,美国癌症协会(the American Cancer Society)建议避免吸烟。同样的逻辑适用于性传播疾病。研究表明,包皮环切术可以减少男性感染疱疹的几率。但是,几乎所有已知的性病发生率,都可以通过正确使用避孕套来避免或是大幅减少。“(包皮环切的)这些好处都可以通过其他方式获得,”来自德克萨斯州的泌尿科医生安德里妮·卡马克(Adrienne Carmack)说,她反对例行性的婴儿包皮环切术。
一旦潜在的好处变得显而易见,投资者的尝试将几乎成为一件雄心勃勃的事情。2007年,美国国际开发署(the United States Agency for International Development,USAID)和比尔和梅林达·盖茨基金会(Bill & Melinda Gates Foundation)与其他捐助组织一起,发起了一项总额达15亿美元的运动,以便对该地区80%的男孩和成年男性实施包皮环切术。
在这场运动之前,坦桑尼亚拥有100多个民族,他们对于割礼有着不同的接受程度。一些族群,如马赛族(Maasai,东非民族),有着割礼的传统。该国的穆斯林也是如此。其他人,包括基督教徒们却很少这样做。改变这一现状,需要数百万美元的基础设施和资金投入,而且和各种各样的信念相冲突。男人担心割礼会使他们变得失去性能力,或自动将他们变成伊斯兰教徒。父母则担心他们的儿子阴茎不会生长。有传闻说,废弃的包皮会在美国的肉市场上贩卖,或是被送往欧洲制成化妆品。甚至国家政府也反对这一活动。来自达累斯萨拉姆(Dar es Salaam)的外科医生斯福尼·拉菲尔·克舒马(Sifuni Raphael Koshuma)说,他花了两年时间来说服政府官员,并领导了关于PrePex的研究。
在非洲和美国的情况之间,还有另一种相似之处:在这两种情况下,包皮环切术的科学依据都不如倡导者所确信的那么肯定。60%的风险减少与完全保护其实是相差很远的事。巴黎巴斯德研究所(Pasteur Institute in Paris)的流行病学家迈克尔·加尔内里(Michel Garenne)指出,许多具有类似疗效的干预行为——比如早期版本的霍乱疫苗,各种避孕的方式——都没有被建议作为广泛的公共卫生措施,因为它们的好处并不会在一个具有反复感染可能的人群中体现。艾滋病毒也是如此:一个不戴避孕套而反复进行性行为的人,承担着感染病毒的高风险,不论他的包皮是怎样的。“如果随机对照试验能够显示出高达99%的疗效,那就是另一回事了,”加尔内里说道,“但显然它们并没有。”